治験について
治験関係書式ダウンロード
獨協医科大学埼玉医療センター様式一覧表
| GCP/DK番号 | 様式名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| GCP/DK01 | 治験依頼書（統一書式 書式03添付） |  [35KB] |
| GCP/DK02-1 | 治験実施契約書 | [62KB] |
| GCP/DK02-2 | 製造販売後臨床試験実契約書 | [55KB] |
| GCP/DK03 |
条件付き承認確認書 | |
| GCP/DK04 |
治験変更の覚書 | [29KB] |
| GCP/DK05 |
治験期間延長・症例追加のための覚書 | [32KB] |
| GCP/DK06-1 |
治験費用に関する覚書 | [51KB] |
| GCP/DK06-2 |
製造販売後臨床試験費用に関する覚書 | [50KB] |
| GCP/DK07 |
治験検討会議出席指導料・旅費・宿泊費・日当についての覚書 | [38KB] |
| GCP/DK08 |
監査費についての請求書 | |
| GCP/DK09 |
治験に要する機器・備品等の購入費についての 請求書 |
|
| GCP/DK10 |
直接閲覧連絡票（統一書式参考書式2添付） | [40KB] |
| GCP/DK11 |
安全性報告一覧（統一書式 書式11・17別紙） |  [17KB] |
| GCP/DK12 |
治験薬・治験機器診療科管理申請書 | [38KB] |
| GCP/DK13 |
治験薬・治験機器診療科管理承諾書 | |
| GCP/DK14 |
新たな安全性情報に関する報告確認書 | [44KB] |
| 添付する安全性報告の審査資料について | [44KB] |
|
| GCP/DK15 |
治験費用についての請求書 | |
| GCP/DK16 | 製造販売後臨床試験費用についての請求書 | |
| GCP/DK17 | 納金連絡票 | [40KB] |
| GCP/DK18 | 予定さる費用の概算（ポイント算出表を含む） | [30KB] |
| ポイント表 | ||
| GCP/DK19 | 被験者への支払に関する資料 | [36KB] |
| GCP/DK20 | ヒアリングに対する回答書 | [36KB] |