獨協医科大学日光医療センターの臨床研究支援センターです

看護部倫理審査申請書

新規申請は倫理審査申請書と該当する研究実施計画書とそれに付随する資料と共に提出して下さい

資　料　名
1	倫理審査申請書

作成時確認ツール

ご自分で実施計画書を作成される際にご利用下さい
※提出は必須ではありません

資　料　名
1	研究実施計画書作成時のコンセプトシート

研究実施計画書

新たに作成される場合は以下の書式を使用して下さい

資　料　名
1	介入あり+軽微な侵襲あり	研究実施計画書
2	介入あり+侵襲なし	研究実施計画書
3	観察研究+軽微な侵襲あり	研究実施計画書
4	観察研究+侵襲なし	研究実施計画書

研究分担者・協力者リスト

分担者・協力者がいる場合に作成し、提出して下さい
また基本的に実施計画書に記載する事は控えて下さい
※計画書の分担者の箇所は「別紙参照」として下さい

資　料　名
1	研究分担者・研究協力者リスト

インフォームドコンセント

以下の書式から必要書類を選択し研究実施計画書と併せて提出して下さい

資　料　名
1	介入研究	同意説明文書一式【介入研究】
2	観察研究	同意説明文書一式【観察研究】
3	アンケート調査	同意説明文書一式【アンケート調査】
4	情報公開文書	情報公開文書【オプトアウト文書】

臨床研究変更申請書

承認済み計画書等の変更があった際は速やかに提出して下さい
研究期間変更や協力分担者の追加・削除なども該当となりますのでご注意下さい

資　料　名
1	臨床研究変更申請書
2	臨床研究変更一覧【ExcelVer】
1	臨床研究変更一覧【WordVer】

研究に関する報告書

年１度の定期報告が義務付けられていますので必ず報告して下さい
研究終了後は速やかに終了報告をして下さい
また、何らかの事情により研究を中断・中止される場合も速やかにご報告下さい
何らかの理由により逸脱行為が発覚した際は速やかにご報告下さい

資　料　名
1	研究実施状況報告書
2	終了報告書
3	研究中止・中断報告書
4	逸脱報告書