獨協医科大学日光医療センターの臨床研究支援センターです

中央一括審査 書類一覧

獨協医科大学日光医療センターが倫理審査を中央として受託する際に必要な提出書類です
下記の書類は代表施設以外で中央一括審査を希望する機関が作成する書類です
提出は、研究代表者が取り纏めて行って下さい

資　料　名
1	倫理審査依頼書（様式1）
2	研究機関要件書（様式2）
3	研究責任者履歴書（様式3）
4	研究者等リスト（様式4）

一括審査対象機関一覧【別紙1】

研究代表者記入が作成し、上記書類と併せて提出して下さい

資　料　名
1	一括審査対象機関一覧【別紙1】

臨床研究変更申請書

承認済み計画書等の変更があった際は速やかに提出して下さい
研究期間変更や協力分担者の追加・削除なども該当となりますのでご注意下さい

資　料　名
1	臨床研究変更申請書
2	臨床研究変更一覧【ExcelVer】
1	臨床研究変更一覧【WordVer】

研究に関する報告書

年１度の定期報告が義務付けられていますので必ず報告して下さい
研究終了後は速やかに終了報告をして下さい
また、何らかの事情により研究を中断・中止される場合も速やかにご報告下さい
何らかの理由により逸脱行為が発覚した際は速やかにご報告下さい

資　料　名
1	研究実施状況報告書
2	終了報告書
3	研究中止・中断報告書
4	逸脱報告書

有害事象報告書

重篤な有害事象が発生した際は速やかにご報告して下さい

資　料　名
1	重篤な有害事象に関する報告書
2	重篤な有害事象に関する報告書(詳細報告)
3	予測できない重篤な有害事象報告書
4	他施設における重篤な有害事象報告書