獨協医科大学埼玉医療センター 臨床研究支援室

臨床研究について

臨床研究実施のためのひながた院内専用

研究実施計画書(選択)

資料名 ダウンロード
◆代表機関になる場合
  研究実施計画書院内専用 [255KB]
  患者登録・割付結果票(別紙1-1)院内専用 [40KB]
  中央登録・割付表(別紙1-2)院内専用 [31KB]
  被験者識別コードリスト(別紙2)院内専用 [32KB]
  重篤有害事象報告(別紙3)院内専用 [63KB]
  逸脱報告(別紙4)院内専用 [32KB]
◆院内のみで実施する場合
  研究実施計画書院内専用 [209KB]
  患者登録・割付結果票(別紙1-1)院内専用 [38KB]
  割付表(別紙1-2)院内専用 [32KB]
  被験者識別コードリスト(別紙2)院内専用 [32KB]

インフォームド・コンセント(選択)

資料名 ダウンロード
同意説明文書・同意書(A~E)院内専用 [185KB]
臨床研究同意説明文書<軽微な侵襲用>(F)院内専用 [92KB]
臨床研究説明・同意記録(F・G)院内専用 [73KB]
情報公開書・単施設用(H・I)院内専用 [57KB]
情報公開書・複数施設用((H・I)院内専用 [61KB]

症例報告書

資料名 ダウンロード
症例報告書ひながた(A〜F)院内専用 [116KB]
症例調査票ひながた(G・H・I)院内専用 [36KB]

モニタリング・監査実施記録

資料名 ダウンロード
モニタリング手順書院内専用 [13KB]
モニタリング実施計画書・実施記録院内専用 [29KB]
監査実施記録 準備中

サポート体制

資料名 ダウンロード
CRCサポート体制院内専用 [19KB]
臨床研究相談院内専用 [13KB]
獨協医科大学埼玉医療センター 臨床研究支援室
Dokkyo Medical University Saitama Medical Center Clinical Research Support Office
TEL : 048-965-0658  FAX : 048-965-1279
E-mail : k-shien@dokkyomed.ac.jp
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