獨協医科大学日光医療センター
臨床研究支援室

Dokkyo Medical University Nikko Medical Center
Clinical Research Support Office

臨床研究について

臨床倫理に関する書式

臨床研究以外であって生命倫理委員会に申請する際に使用します
臨床倫理以外は参考書式になります
PC版HPにWordのデータがあります

臨床倫理について
適応外使用許可申請書A 適応外の分類番号②~⑤の申請書
適応外使用許可申請書B 適応外の分類番号①・⑥の申請書
適応外使用 説明文・同意書 医薬品の適応外使用に
関する説明書・同意書
新しい手技等の申請 臨床倫理計画書
臨床倫理 臨床倫理シート
(検討・報告)

Aについては「薬事委員会」と「医薬品安全管理委員会」にて審議されます
Bについてが生命倫理委員会で審議対象となります
①承認済医薬品→添付文書の警告・禁忌に該当する使用する場合
⑥医薬品以外の物→試薬や生体成分、生体物質、医薬品ではない物(食品等)や生物等を診断、治療、予防等に使用する場合

症例報告に関する書式

手順書及び症例報告確認票【書式3】を供に確認し、該当する場合該当の書類を提出して下さい
書式4については、必要に応じて作成し他の必要書類と共に提出して下さい
PC版HPにWordのデータがあります

症例報告について
書式1 症例報告倫理審査申請書
書式2 症例報告倫理審査申請書【看護部用】
書式3 症例報告確認票
書式4 症例報告 同意説明文書
※※※ 症例報告に関する手順書

※近年の傾向として、画像を使用する場合は同意取得を行うことを強く推奨します